O grande desafio do mercado de seguros sempre foi a prevenção de fraudes, o que exige uma análise de stakeholders eficiente. Para se ter uma ideia, no ano de 2018, o prejuízo com fraudes comprovadas em seguros, no Brasil, foi de aproximadamente 723 milhões de reais, segundo a CNseg (Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização).

Esse valor corresponde a 14,1% dos sinistros suspeitos (que totalizaram 5,1 bilhões de reais), evidenciando uma lacuna de fraudes que não puderam ser comprovadas. Números desse porte estimularam seguradoras a investir em ações de combate apoiadas em inteligência de dados. Nesse contexto, a análise de grupos de interesse é uma das armas mais poderosas.

Aumentar a carteira de clientes é importante, mas não a qualquer preço. Seguradoras devem, diante da velocidade do fluxo de informações que circulam, fazer gestão de compliance e se adequar a normas e regulamentações, como a Lei nº 9.613, sobre comportamento sugestivo à fraude, lavagem ou ocultação de bens, direitos e valores.

Há ainda duas circulares da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) que regulamentam o setor em relação à prevenção de fraudes: a nº 344, que dispõe sobre a estrutura para controles internos específicos e avaliação de riscos, e a nº 445, voltada à prevenção à lavagem de dinheiro, pessoas politicamente expostas (PEPs), regras sobre cadastros, monitoramento de operações e responsabilidades administrativas.

Entre as implicações jurídicas de não seguir as regulamentações estão advertência, multa pecuniária proporcional ao valor da operação fraudulenta, inabilitação temporária (por até dez anos), cassação ou suspensão da autorização para funcionamento.

A importância da prevenção de fraudes

Conforme determinam as circulares da SUSEP, as seguradoras são obrigadas a constituir cadastro das pessoas envolvidas em pagamentos de indenização, tanto física quanto jurídica — e são auditadas anualmente. As que não utilizam soluções de Big Data Analytics e machine learning têm mais dificuldade para acessar informações, como a confirmação de uma PEP ou a participação em listas de sanções (CEPIM, CEIS, CNEP).

As operadoras de planos privados de saúde ainda conseguem “enriquecer” as informações com o SIB (Sistema de Informações de Beneficiários), da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), atendendo à normativa 432. Movimentações que funcionam mais como checagem, mas sem o aprofundamento que garante segurança e sem a agilidade que evita retrabalhos.

Quando soluções de Risk & Compliance, como as da Neoway, entram em ação, é possível detectar conflitos de interesse em todas as personas do negócio (funcionários, corretores, parceiros de negócios, segurados) e ter o entendimento do grupo econômico como um todo.

É preciso mapear todas as áreas envolvidas, num volume de dados que aumenta diariamente, até chegar ao sinistro. O cruzamento deve ser criterioso, considerando que quem comete uma fraude provavelmente já procedeu assim com outras seguradoras.

Para resolver esse problema, as soluções da Neoway dão suporte para a checagem ser mais rápida, para que, em menos tempo, seja possível identificar toda a teia de relações. Um monitoramento de ponta a ponta, desde o onboarding do cliente até o momento da avaliação do sinistro, sendo capaz de identificar possíveis fraudes e riscos.

Neoway Watcher: análise de stakeholders e monitoramento contínuo

Quando, por exemplo, uma PEP é identificada, ela imediatamente deve ficar no radar de quem fez a análise. Para acompanhar com eficiência cenários como esse é o [Neoway Watcher]({{< ref “/blog/neoway-watcher-facilite-a-gestao-de-compliance-e-o-monitoramento-de-riscos” >}}), ferramenta criada para monitorar automaticamente milhões de dados públicos. A solução é capaz de apontar movimentações suspeitas em tempo real, o que não seria detectado recorrendo apenas às normativas.

É importante destacar que os relatórios e documentações levantados com a inteligência de dados podem servir como provas contra fraudes. A ferramenta gera um dossiê, que aponta dia e hora em que o dado foi acessado — o que possibilita o rastreamento — e armazena essas checagens com segurança. Isso ajuda em casos em que a pessoa consegue regularizar seu status na Receita Federal depois de cometer a fraude.

No artigo O que é Due Diligence? Veja conceitos e aplicações, você irá entender melhor o conceito de pesquisa e identificação prévias diante de oportunidades que envolvem terceiros. Afinal, as seguradoras podem responder pelos atos de representantes de toda sua cadeia produtiva.

Se quiser saber mais sobre como identificar e monitorar stakeholders com eficiência, entre em contato com nossos especialistas!

Fonte Neoway